Gravidanza consapevole

Il parto

• La borsa per l'ospedale
• Il travaglio
• L'evoluzione del parto
• Analgesia in travaglio
• Riabilitazione perineale
• Contraccezione in puerperio
• Informazioni per la dichiarazione di nascita
• Normativa sull'attribuzione dei nomi

La borsa per l'ospedale

Un paio di settimane prima della data presunta del parto è bene preparare la valigia da portare con sé in ospedale, in modo da non farsi cogliere impreparate dall'arrivo delle prime contrazioni. Durante i corsi di preparazione al parto sono fornite informazioni necessarie su cosa portare con sé e per il nuovo arrivato. È molto importante ricordarsi la cartella con tutti gli esami eseguiti in gravidanza, la cartella con le ecografie, l'eventuale scheda del proprio ginecologo, la tessera sanitaria, un documento di identificazione personale. Per i giorni di degenza, potrebbe essere utile non dimenticare:

• vestaglia da camera o accappatoio
• camicie da notte o pigiami (in sala parto può comunque venire utilizzata la camicia fornita dall'ospedale)
• biancheria intima (mutande, reggiseni)
• ciabatte da doccia, pantofole
• assorbenti igienici
• una bacinella di plastica per l'igiene intima
• detergente intimo da diluire nella bacinella di plastica
• necessario per la toilette
• posate, bicchiere (vengono fornite in plastica)
• qualche bottiglietta di acqua
• eventualmente libri, riviste e walkman o lettore CD
• abbigliamento per il neonato (in alcuni centri l'abbigliamento viene fornito dall'ospedale, servirà comunque il necessario per andare a casa).

Questo elenco fa riferimento a quanto prevede la struttura in cui operano gli autori di questa guida. Altri Centri ospedalieri potrebbero dare alle donne diversi suggerimenti.

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Il travaglio

Negli ultimi due mesi di gravidanza occorrono sporadicamente delle contrazioni uterine appena avvertibili, che non hanno significato patologico, non durano che qualche secondo e si verificano durante la normale attività fisica quotidiana: si chiamano contrazioni di Braxton-Hicks.
La diagnosi di travaglio di parto si fa quando si riscontra la presenza di almeno 3 contrazioni avvertite come dolorose dalla gestante, in dieci minuti e della durata minima di 30 secondi, alla presenza di almeno uno dei seguenti riscontri obiettivi:

• fuoriuscita di liquido amniotico
• perdite muco-ematiche
• appianamento e dilatazione del collo uterino

Il rilievo di perdita di liquido amniotico dai genitali esterni dovrebbe sempre essere seguito dal ricovero ospedaliero.
La rottura delle membrane, generalmente indicata come "perdita delle acque", si può verificare in qualsiasi momento del giorno e della notte, è improvvisa, non è preceduta da dolore e non è accompagnata necessariamente da contrazioni.
La sensazione che dà l'improvvisa perdita di questo liquido tiepido dai genitali e di averne perso in notevole quantità.
In realtà di solito è soltanto il liquido delle acque anteriori a fuoriuscire (pari quindi a circa un bicchiere d'acqua), perché la parte presentata agisce da tappo e impedisce alle acque posteriori di defluire. Qualche volta la quantità di liquido amniotico perduta è così scarsa da creare qualche incertezza: non sarà urina? Non saranno secrezioni vaginali? Non si tratterà di una rottura alta?
Bisogna tener conto dell'ora in cui la rottura si e verificata, per riferirla al medico e valutare con attenzione le caratteristiche del liquido, che di norma è molto simile all'acqua (chiaro, trasparente, biancastro).
La partoriente che si reca in ospedale deve passare per il Pronto Soccorso ostetrico-ginecologico, ove viene effettuata la visita ostetrica, auscultato il battito cardiaco fetale, rilevata la pressione arteriosa. Se la donna è ricoverata, si trasferisce in reparto o in sala-parto (a seconda della fase del travaglio in cui ci si trova) dove verrà compilata la cartella clinica.
In sala-parto si esegue il monitoraggio cardiotocografico: si posizionano, tramite due cinture elastiche, due trasduttori sull'addome materno, uno dei quali registra le contrazioni uterine, mentre l'altro l'attività cardiaca fetale. Il tracciato cardiotocografico che ne deriva consente di valutare lo stato di benessere fetale e la dinamica uterina in travaglio.

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L'evoluzione del parto

Periodo prodromico: della durata mediamente di 5 ore nelle pluripare e di 8 ore nelle nullipare, è caratterizzato dalla comparsa di contrazioni ritmiche, avvertite come fastidiose dalla donna. Il dolore della contrazione può essere localizzato all'area lombosacrale. Si verifica inoltre l'emissione di muco e una lieve perdita ematica (perdita del "tappo di muco").
In questo periodo cominciano a determinarsi precise modificazioni del collo dell'utero, che si raccorcia e, nelle pluripare, inizia a dilatarsi. Spesso è una fase dominata dall'ansia e dall'impazienza, perché non si può considerare ancora vero travaglio. Via via le contrazioni diventano più frequenti, durano di più, sono più valide e dolorose.

Periodo dilatante: della durata di circa 2 ore nelle pluripare e di 5 ore nelle nullipare, è caratterizzato dalla progressiva dilatazione del collo uterino (da 1 cm a 10 cm quando la dilatazione è completa). Il collo dell'utero dapprima si appiana e poi si dilata nelle primigravide, mentre nelle pluripare si appiana e si dilata insieme, quindi i tempi sono più brevi. La testa fetale progressivamente s'impegna al di sotto della parte superiore del bacino (stretto superiore). Il dolore non e più riferito solo alla schiena, perché diventa dolente anche e soprattutto l'addome con particolare riguardo alle fosse iliache ed alla regione sovrapubica. L'aumento della pressione, che avviene nella cavità uterina ad ogni contrazione, si esercita prevalentemente sulla testa del bambino, non sulle acque anteriori, e di conseguenza possono rompersi le membrane amniocoriali.

Periodo espulsivo: la durata è in media di 20-30 minuti fino a 1 ora; ha inizio quando la dilatazione è completa e l'impegno della testa fetale è al medio scavo pelvico. Questo periodo è caratterizzato dall'espulsione del bimbo attraverso il canale del parto, ovvero dalla nascita del proprio figlio. In questo momento la pressione esercitata dalla testa fetale sul retto dà la sensazione alla donna di voler "spingere". Spesso è possibile scegliere la posizione preferita in cui una donna si sente meglio di riuscire a spingere (seduta, in piedi, sdraiata, in ginocchio, carponi, accovacciata).

La "spinta" si esegue dopo un'inspirazione profonda, trattenendo l'aria nei polmoni. Si inizia a spingere verso il basso attuando il torchio addominale (meccanismo analogo a quello che si attua durante la defecazione). Le migliori condizioni per attuare una spinta efficace sono: cosce flesse sull'addome e addotte, le mani impugnano saldamente le ginocchia o una maniglia situata all'altezza della parte inferiore dell'addome, le braccia sono lievemente flesse con i gomiti rivolti verso l'esterno, la testa è flessa con il mento appoggiato allo sterno e gli occhi chiusi.
Fra una spinta e l'altra, si riprende fiato cercando di sfruttare al massimo ogni contrazione (3-4 spinte per contrazione).
Il periodo compreso fra una contrazione e la successiva serve per riposarsi e riacquistare le forze. Questo tempo termina con la distensione dei muscoli perineali e a volte con l'ausilio di una piccola incisione (episiotomia) degli stessi alla quale segue la fuoriuscita della testa fetale e poco dopo del corpo. Prima di recidere il cordone ombelicale è spesso possibile abbracciare il proprio bambino, tenendolo stretto a sé (primo contatto); poi il cordone viene chiuso (clampato) con due mollette e tagliato.
Il neonato è asciugato affinché non si raffreddi troppo e, se il pediatra verifica che tutto è nella norma, è lasciato ancora un po' di tempo sul grembo materno ed attaccato al seno. Successivamente viene portato a fare il bagnetto (può assistere anche il papà), pesato e misurato in altezza.
Il punteggio di Apgar è un indice grossolano dello stato di benessere del neonato che valuta 5 parametri: battito cardiaco, respiro, colorito, tono muscolare e riflessi. Questo punteggio si esprime con un voto fino a 10 e viene sempre assegnato dopo 1 e 5 minuti dalla nascita.

Secondamento: espulsione della placenta e delle membrane. Avviene dopo 20-30 minuti, ma in assenza d'emorragia si può aspettare anche un'ora. Espulsa la placenta, l'ostetrica la esamina accuratamente controllando entrambe le facce (materna e fetale), separando le membrane e notando la modalità di inserzione del cordone ombelicale.
Il secondamento si dice completo se non rimangono in cavità uterina frammenti di placenta o lembi di membrane.
Infine viene praticata un‘iniezione intramuscolare di ossitocina per facilitare la contrazione dell'utero ed evitare un'eccessiva perdita di sangue.

Post-partum: periodo di due ore che segue al parto, durante il quale la puerpera deve rimanere in osservazione in sala-parto. I controlli che sono eseguiti durante la permanenza riguardano la quantità di sangue perduta, il mantenimento di un'adeguata contrazione dell'utero e la valutazione di condizioni generali come polso, temperatura e pressione arteriosa.

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Analgesia in travaglio

L'intensità del dolore durante il travaglio è un fattore soggettivo, risultante dalla sommatoria di componenti fisiche, psicologiche e culturali.
Esiste la possibilità di alleviare almeno in parte il dolore tramite metodiche di anestesia loco-regionale: l'analgesia epidurale è la metodica più spesso utilizzata a questo scopo.
Prevede la puntura di uno spazio intervertebrale in regione lombare e l'introduzione di un catetere flessibile nello spazio epidurale, tramite cui somministrare l'anestetico; ciò riduce efficacemente il dolore, ma al tempo stesso permette alla donna di muoversi liberamente e di seguire attivamente il parto.
Alcune regole sono da seguire:

• il travaglio deve essere "ben avviato" (contrazioni efficaci ogni 1-3 minuti)
• la dilatazione della cervice deve avere raggiunto almeno i 3-4 cm
• la testa fetale deve essere ben impegnata nel canale del parto.

Se queste condizioni non sono rispettate aumenta notevolmente, per la riduzione del tono del pavimento pelvico e la dilatazione troppo precoce, il rischio di malposizione della testa fetale e di conseguenza la necessità di un parto operativo (eseguito cioè con l'aiuto di ventosa o forcipe).
Non sono stati descritti effetti collaterali fetali. Nella donna possono talvolta insorgere un lieve prurito generalizzato, una cefalea o un dolore alla schiena nel post-partum, un lieve rialzo termico; effetti collaterali di maggiore entità sono del tutto eccezionali.
In alcuni casi l'analgesia epidurale e controindicata:

• Controindicazioni materne
  ipovolemia, emolisi, trattamenti anticoagulanti, infezione, pregresso cesareo,
  AIDS, anamnesi positiva per herpes, lue, tossicodipendenza, spondilolisi,
  spondilolistesi
  
• Controindicazioni fetali
  presentazione podalica, gemellarità, sofferenza fetale cronica

Nei casi in cui si desideri ricorrere all'analgesia durante il travaglio (o non si escluda di ricorrervi) è bene farlo presente al proprio ginecologo nel corso delle ultime visite: è necessario infatti eseguire alcuni esami di laboratorio necessari all'anestesista all'esecuzione della procedura. In alcuni Centri è possibile eseguire un colloquio preliminare con l'anestesista per permettergli di inquadrare il caso e chiarire eventuali dubbi.

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Riabilitazione perineale

La sovradistensione del pavimento pelvico che si ha al momento del parto provoca delle alterazioni a carico delle strutture muscolari, nervose e connettivali che lo compongono. Il danno a queste strutture può portare a: disfunzioni urinarie, ano-rettali, sessuali, alterazioni della statica pelvica e disturbi vertebrali. Questi disturbi si manifestano comunemente nel postpartum, ma la maggior parte regredisce spontaneamente in breve tempo.
Le lesioni prodotte a livello perineale però sono permanenti e non si ha mai il completo ritorno alle condizioni di partenza; rimangono asintomatiche anche per lungo tempo, ma con il passare degli anni e il sovrapporsi di fattori di rischio aggiuntivi (sovrappeso, menopausa, ecc.) il problema può riemergere (soprattutto in forma di incontinenza urinaria o di prolasso genitale).
Per questo è importante eseguire nel post-partum alcuni semplici esercizi per ridare tono ed elasticità ai muscoli del perineo.

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Contraccezione in puerperio

La ripresa di una normale funzione ovarica, quindi anche dell'ovulazione, dopo un parto è un fenomeno molto variabile influenzato in parte anche dall'allattamento. La produzione di endorfine e di prolattina che si verifica durante l'allattamento allunga il periodo di assenza di mestruazione (amenorrea), ma non è escluso che anche l'ovulazione (e quindi anche la possibilità di una nuova gravidanza) sia inibita.
Si calcola che circa l'8% delle donne che hanno rapporti liberi durante l'allattamento rimanga nuovamente incinta prima del ritorno del ciclo mestruale. È importante quindi utilizzare anche durante il puerperio e l'allattamento un adeguato metodo contraccettivo.
La temperatura basale non è utile per l'interferenza con i rialzi termici determinati dall'allattamento. I dispositivi intrauterini (IUD) non sono consigliabili nei primi mesi dopo il parto per l'aumentato rischio di espulsione spontanea e di infezioni uterine.
Un ottimo metodo anticoncezionale è rappresentato dal condom, ma non da tutte le coppie viene accettato. È possibile il ricorso ad una "minipillola" composta di soli progestinici, ma spesso è mal sopportata dalle donne perché determina piccole perdite di sangue (spotting) o amenorrea.
Al momento si sconsiglia l'utilizzo della pillola estroprogestinica anche se le pillole a basso dosaggio non sembrano avere effetti negativi sulla produzione di latte o effetti nocivi per il bambino, e sarebbero quindi somministrabili dalla terza settimana dopo il parto.
Qualora il neonato non fosse allattato al seno, la scelta dell'eventuale metodo contraccettivo potrà essere effettuata senza preclusioni tra tutte le opzioni oggi disponibili, ormonali e non.

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Informazioni per la dichiarazione di nascita

Dopo il parto, i genitori sono obbligati a denunciare la nascita del proprio figlio (legge 15 maggio 1997).
La dichiarazione di nascita può essere resa presso:

• il Centro nascita, entro e non oltre 3 giorni dalla nascita
• il Comune di nascita del bambino, entro 10 giorni dalla nascita
• il Comune di residenza dei genitori (madre), entro 10 giorni dalla nascita.

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Normativa sull'attribuzione dei nomi

Il DPR n° 396 del 3/11/2000 stabilisce che al bambino si possono dare un massimo di 3 nomi, tutti i nomi saranno sempre certificati e compariranno su tutti i documenti.

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